振泰檢驗　委託測試申請單

委託測試申請單 申請廠商(報告抬頭)資訊 (黃底資訊呈現於報告中-必填) 委託單位： 統一編號： 地址： 聯絡人： LINE ID : 電子報告寄送E-mail： 電話(分機)： 手機： 傳真： ☐ ☐ 發票/付款廠商資訊 同申請廠商 同發票廠商 ☐ ☐ 發票/付款廠商： 電子發票 統一編號： 不需統編 電子發票寄送 E-mail： PS:電子發票可自行直接印出作為憑證。 ☐ 聯絡人： 紙本發票（不需要免填）： 需要 電話(分機)： 手 機 ： 傳真： ☐ ☐ ☐ 付款方式： 匯款(請備註公司名稱)/虛擬帳號 支票 現金 送測樣品資訊 (黃底資訊呈現於報告中，未填寫以--呈現) *包裝狀態及數量由振泰收樣判定為主 ☐ ☐ 產品名稱(必填)： 報告用途： 輸入/輸出 自主管理 ☐ ☐ ☐ 樣品保存方式： 冷凍 冷藏 常溫 (振泰填寫) 樣品收件溫度： 收件時僅能使用紅外線溫度計進行量測，故此溫度僅供參考用。 ☐ ☐ ☐ 數量：__________(請填寫送驗樣品數量) 包裝狀態： 完整包裝 散裝 如照片所示 批號： 製造日期： 製造廠商/國內負責廠商： 有效日期： 委託檢測項目(必填) 重要：同一份申請單登載之樣品測試項目無法分拆報告 (若需要TAF認證標誌請另外備註) ☐ ☐ ☐ ◉ (必填)收樣通知E-mail： 同電子報告信箱 同電子發票信箱 其他： (若同時送驗微生物與化學性測項時，請準備「二份」獨立樣品。) 其 他 ☐ ☐ ☐ 普通件( 7工作天) 急件(天數依測項不同3至5個工作天，加收 50% 費用) 特急件(1工作天加收 100% 費用) *收件後隔天起算第一個工作天。出報告當日提供電子檔。如有急件需求時，煩請先來電詢問是否能夠接件，以免耽誤您寶貴的時間。 ☐ ☐ 報告語言： 中文報告 英文報告 (欲申請第二種語言之報告書，須酌收行政作業費350元。) ☐ ☐ ☐ 剩餘測試樣品： 需退回 (剩餘樣本公司出報告後保存7天，逾期由本司銷毀 自取 代寄費用到付) ☐ 紙本報告（不需要免填）： 需要 (每份須酌收行政作業費150元。) 紙本報告寄送地址與收件人： 注意事項： 1.檢測方法皆依衛福部之公告、食藥署建議方法或CNS國家標準方法執行，並以已有品項認證之方法優先執行。若樣品非屬公告方法適 用基質及未指定檢測方法時，由振泰選擇最適方法執行。檢測方法詳見測試方法附件。 2.實驗室除法律要求外，需對執行檢測之樣品資訊及結果進行保密。 3.實驗室不執行報告符合性聲明及意見與解釋；亦不提供量測不確定度。 4.若收件隔日通知取消檢驗，需酌收前處理費用，即測試費用之一半。 5.申請單上之資訊皆為申請廠商提供，如有不實申請人應承擔相關法律責任。 6.報告出示以申請單資訊為主，報告出示後若需修正，應收報告修改費用500元，修改內容若與實際樣品不符合則不予以修改。 報告號碼(由振泰填寫)： 審查(由振泰簽章/日期)： 本申請商與付款商申請上述檢驗，同意所有試驗由振泰檢驗所訂定測試服務條款履行。如未附報價單，依本公司訂價為主。工作天不含例 假日與國定假日。 業務聯絡人：鍾宇潔Mia 手機：0975025150 JTS-P701-01 V2.1 ☐附法規容許量☐附TAF或TFDA logo申請確認(申請人/廠商 列印後親簽或蓋章)：

委託測試申請單 本申請商與付款商申請上述檢驗，同意所有試驗由振泰檢驗所訂定測試服務條款履行。如未附報價單，依本公司訂價為主。工作天不含例 假日與國定假日。 業務聯絡人：鍾宇潔Mia 手機：0975025150 JTS-P701-01 V2.1